申請書一覧
※の付いた様式は下記のガイドに従って申請してください。
会社の電子申請システムを利用できる方・・・会社の電子申請より申請し必要書類を指定へ郵送してください。
会社の電子申請システムを利用できない方・・会社の人事担当者へお問い合わせください。
任意継続被保険者の方・・・・・・・・・・・こちらからダウンロードし必要書類を直接健康保険組合へ郵送してください。
「◎」の付いた様式は会社の証明が不要ですので、直接健康保険組合までご提出ください。
（任意継続被保険者の方は、すべての書類の提出先が健康保険組合となります。）
〒105-0023 東京都港区芝浦1-1-1 BLUE FRONT SHIBAURA TOWER S 17F シミックグループ健康保険組合
健康保険の資格・適用に関する書式
| No. | 提出書類 | 記入例 |
|---|---|---|
| 1 | 被扶養者（異動）届（増加） ※ | 記入例 |
| 2 | 被扶養者調書 ※ | 記入例 |
| 3 | 被扶養者認定チェックシート ※ | 記入例 |
| 4 | 誓約書 ※ | 記入例 |
| 5 | 添付書類一覧表 ※ | |
| 6 | 給与・賞与支払見込証明書 ※ | |
| 7 | 雇用条件証明書 ※ | |
| 8 | 被扶養者（異動）届（削除） ※ | 記入例 |
| 9 | 健康保険 被保険者証・資格確認書 滅失・毀損申請書 ※ | 記入例 |
| 10 | 健康保険 高齢受給者証 滅失・毀損 再交付申請書 ◎ | 記入例 |
| 11 | 氏名変更届 ※ | 記入例 |
| 12 | 健康保険限度額適用認定証交付申請書 ◎  |
記入例 |
| 13 | 健康保険限度額適用認定証 滅失・毀損 再交付申請書 ◎ | 記入例 |
| 14 | 特定疾病療養受療証交付申請書 ◎ | 記入例 |
| 15 | 介護保険適用除外該当届 | 記入例 |
| 16 | 介護保険適用除外非該当届 | 記入例 |
| 17 | 任意継続被保険者資格取得申出書 ◎ | 記入例 |
| 18 | 任意継続被保険者資格喪失届 ◎ | 記入例 |
| 19 | 任意継続被保険者各種変更届 ◎ | 記入例 |
| 20 | 取得・喪失日証明願 ◎ | |
| 21 | 健康保険 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | |
| 22 | 健康保険 資格確認書 （再）交付申請書 | |
| 23 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 ◎ |
現金給付に関する書式
| No. | 提出書類 | 記入例 |
|---|---|---|
| 50 | 療養費支給申請書（立替払・治療用装具等） ◎ 添付書類一覧 | 記入例 |
| 51 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） ◎ | 記入例 |
| 52 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） ◎ | 記入例 |
| 53 | 写真貼付シート（靴型装具用） ◎ | |
| 54 | 領収（診療）明細書 ◎ | |
| 55 | 埋葬料（費）支給申請書 |
記入例（被保険者死亡） 記入例（被扶養者死亡） |
| 56 | 出産育児一時金支給申請書（直接支払なし・海外） ◎ | 記入例 |
| 57 | 出産育児一時金支給申請書（受取代理用） ◎ | 記入例 |
| 58 | 出産手当金支給申請書 | 記入例 |
| 59 | 傷病手当金支給申請書 | 記入例 |
| 60 | 同意書 |
健康診断に関する書式
| No. | 提出書類 | 記入例 |
|---|---|---|
| 61 | ［被保険者]契約外医療機関健診補助金支給申請書 ◎ | 記入例 |
| 62 | ［被扶養者]契約外医療機関健診補助金支給申請書 ◎ | 記入例 |
| 63 | パート先などでの健診結果報告書（40歳以上の被扶養者） ◎ |
インフルエンザ予防接種補助金に関する書式
| No. | 提出書類 | 記入例 |
|---|---|---|
| 64 | 電子申請が困難な場合などには、こちらを印刷・起票し、健康保険組合まで提出してください。 インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 ◎ |
記入例 |
下記書式は当健康保険組合までお問い合わせください。
インフルエンザ予防接種補助金の申請書は時期になりましたら新着情報へお知らせします。
- 第三者行為による傷病の医療費関係一覧
- 移送費支給申請書
- 海外療養費支給申請書・診療内容明細書